术者：黄文柏（于向阳主任团队） 天津市肿瘤医院

病人资料：
患者男性，69岁，初治时确诊进展期胃窦癌（cT4aN1M0 III期），胃镜活检病理:（胃角及胃窦）低分化腺癌，HER2(2+ FISH阴性)，Claudin18.2（2+ 3%、3+ 5%），MMR，PDL1 CPS=9。经过MDT讨论后予以SOX联合PD1（信迪利单抗）治疗3周期，新辅助治疗后于2026年2月4日接受完全腹腔镜下远端胃癌根治性手术治疗，手术顺利，术后病理达到完全缓解（pCR），术后一周出院。

摘要：
本手术为完全腹腔镜下远端胃癌根治性手术，D2淋巴结清扫+RY重建，手术全程时长约160分钟，手术顺利，全程无明显出血。常规五孔法布局，腹腔探查肝脏、盆腔及腹膜无明显转移。肿瘤挛缩可见。两步法悬吊肝脏，采用头侧联合入路方式，打开小网膜囊，游离右侧膈肌角，进入并拓展胃后间隙，1区淋巴结预处理。三角牵开大弯侧大网膜，沿着横结肠打开大网膜，进入网膜囊腔，向脾下极离断大网膜， 离断LGEA，LEGV，清扫No.4sb。继续沿着大弯侧裁剪网膜。
沿着横结肠游离横结肠系膜，把大网膜前叶沿横结肠打开，完全使大网膜take down。显露网膜右静脉根部，清扫6v区淋巴结，离断网膜右静脉，以ASPDV、胰腺头部为界向上清扫6i、6a淋巴结，游离出GDA分出的RGEA，夹闭后离断。继续向十二指肠头侧游离出上间隙，以及表面的脂肪系膜，使得十二指肠尾侧完全游离完成6i组淋巴结清扫。同时沿着网膜右血管完成6a组淋巴结清扫。从背侧游离出十二指肠间隙。从左背侧向右腹侧离断十二指肠。紧贴着胰头部GDA向肝总动脉游离，紧贴胰腺上缘游离出淋巴结，在GDA与肝总A以及胰腺上缘清扫该区域8a淋巴结。游离出胃右动脉胃右静脉走行，在肝固有动脉前方离断胃右动静脉，清扫第5组，沿着肝固有左侧面游离，显露门静脉，清扫12a淋巴结。
助手一手牵拉胃胰皱襞向左上腹侧，另一手向尾侧压胰腺尾侧向背侧翻转，充分显露胰腺上缘后，游离出胃左静脉及胃左动脉，夹闭并离断胃左静脉，胃左动脉脱鞘后，双重夹闭离断，完成7组淋巴结清扫。沿右侧膈肌脚清扫9组淋巴结，沿着胰腺上缘向胰腺尾侧清扫11p淋巴结。助手左手牵直胃体，右手牵拉第1组及第3组淋巴结向尾侧延续。术者完成1、3区淋巴结清扫。距肿瘤上缘5cm离断胃，标本装袋。检查并冲洗清扫后区域。
完成Roux-En-Y重建，屈氏韧带肛侧25cm处离断小肠，远侧小肠6cm处的系膜对侧壁开孔，与胃大弯侧行胃肠吻合。近端空肠与上提空肠35cm处肠系膜对侧管壁打开一小孔，完成侧侧吻合，手工缝合共同开口。关闭Petersen裂孔，加固十二指肠残端。放置胃管及腹腔引流管。标本剖验分拣后送检，缝合伤口，术毕。